¿Cómo ayudar a los migrantes a sentirse actores de su futuro? Empezando por cambiar nuestro propio modelo, dejar de verlos como personas deficitarias, sino como fuentes de creatividad. Para prevenir los males debidos a la ausencia de lazos sociales, ¡nada como el reconocimiento!
El análisis de los lazos entre migración y salud no puede prescindir de una definición de ambos términos. La salud es ser y sentirse actor y autor, individual y colectivo, del propio futuro. Seguidamente la migración. Todos somos migrantes, en la medida en que todo el mundo, sea cual sea la naturaleza y la importancia de sus movimientos espaciales, cambia de mundo varias veces a lo largo de su vida.
Por tanto, no hay ningún lazo automático y constante entre migración y salud. Esto varía según las experiencias migratorias singulares que salpican nuestras vidas. Las repercusiones de nuestros cambios de mundos en nuestra capacidad [1] de ser autores de nuestro futuro, obviamente, no son las mismas si venimos de Eritrea, viajamos durante años por Sudán y Libia, atravesamos el Mediterráneo con una patera y se nos deniega el asilo en Europa, o si atravesamos la frontera sin peligro después de un vuelo directo desde Nueva York, y encontramos al día siguiente una nueva oficina en una multinacional establecida en la City de Londres.
Distinguir nuestras trayectorias según las condiciones de nuestras respectivas migraciones, en lugar de separar abusivamente a la humanidad en migrantes y personas no migrantes (o autóctonas), aumentaría ya el «capital salud» de los migrantes desheredados. En efecto, desde hace más de un siglo, la historia de las reflexiones y prácticas sobre el tema de la migración y la salud está marcada por la omnipresencia del modelo de déficits, ya sea sin miramientos o velado por un lenguaje políticamente correcto.
Las diferencias entre uno mismo y el extranjero se entienden en términos de carencia, de déficit, de los que el otro sería portador: falta de voluntad para superar el dolor, débil permeabilidad a los programas de prevención o de promoción de la salud, asistencia insuficiente a las revisiones del embarazo, mal aprendizaje de la lengua de acogida, deseo de integración dudosa, etc. «El extranjero», presupuestamente poco capaz de ser el autor de su devenir, e incluso de devenir, se encuentra inmediatamente prohibido de salud, al menos en el sentido que yo lo entiendo.
Del duelo a la creación
Por tanto, todos somos migrantes, si no en el espacio al menos en el tiempo. El cruce de los años 80 y 90 es un buen ejemplo de migración temporal: las premisas del móvil y de Internet que romperán el lazo social; la llegada de la Organización Mundial del Comercio que sembrará las desregulaciones del neoliberalismo; colapso de la Unión Soviética que transformará la geopolítica, la política y las representaciones de la alteridad radical; primeras advertencias contra el cambio climático que cuestionará nuestros crecientes deseos de control. En un registro completamente diferente, la enfermedad grave también está en el origen de múltiples migraciones temporales: migración de un cuerpo sano a un cuerpo enfermo y, en caso de recuperación, de un cuerpo enfermo a un cuerpo sano, migración del hogar al hospital, migración a la muerte. En la vida de cada uno, migración y salud están íntimamente ligadas.
Sin embargo, no todos los cambios pueden constituir una migración: este concepto, convertido en clave maestra, perdería entonces toda utilidad. Se requieren unas pocas condiciones. Primero debe ser un cambio de mundos, concebidos como mundos de sentido. También debe ir acompañado de pérdidas suficientemente significativas como para ser susceptibles de generar un proceso de duelo: pérdidas del Tú (personas u objetos fuertemente investidos), pérdidas del Yo (cuerpo sano, vida, estado) o pérdidas del sentido. Ahora bien, estos duelos, si están plenamente elaborados, se convierten en fuentes de creación, individuales y colectivas: creación de uno mismo, de sentido e incluso de valores.
La integración creativa y recíproca de un refugiado y su sociedad de acogida –bien distinta a la integración-asimilación tan a menudo defendida– es un buen ejemplo de ello. Cuando esto ocurre, las migraciones irrigan la salud del migrante y de quien acoge: tendemos a olvidarlo.
Los estados de supervivencia
La elaboración de nuestros duelos, necesaria para la creación, no siempre tiene la posibilidad de realizarse plenamente. Los caprichos de nuestra psique, por supuesto, desempeñan un papel, pero a menudo el del contexto es preponderante. En particular durante los estados de supervivencia, aquellas situaciones en las que el sujeto (también la comunidad) dedica toda su energía a su supervivencia a corto plazo: precariedad extrema de larga duración (enorme pobreza, alimentación insuficiente, epidemias) o traumas persistentes (como la guerra). Incontables solicitantes de asilo o refugiados han pasado por tal odisea: en el país de origen, durante su periplo a veces marcado por naufragios, en el país de acogida mientras planea el riesgo de un retorno forzoso. Consecuencias, para tener posibilidades de sobrevivir, deben permanecer en estado de alerta, es decir, vigilar constantemente la posible presencia de peligros a su alrededor. Fijados así en el presente, al menos a muy corto plazo, no pueden conceder a su psique la oportunidad de buscar en las callejuelas del futuro (de ahí, entre otras cosas, su difícil aprendizaje de la lengua del país de acogida, que requiere un mínimo de proyección al futuro).
También está prohibida la elaboración de sus múltiples duelos: su inevitable fase depresiva debilitaría considerablemente el estado de alerta, fragilizaría a sujetos y comunidad hasta el punto de hacerles incapaces de defender su supervivencia. Los duelos son, por tanto, «congelados» y su posible desenlace creativo pospuesto para más tarde.
En las sociedades heridas por la pobreza extrema o los conflictos armados, la supervivencia física de todos resulta ilusoria: hombres, mujeres y niños mueren de hambre, por enfermedades, por bombardeos, por naufragios. De ahí otra característica de los estados de supervivencia: la herencia ancestral (costumbres, creencias, concepción de la enfermedad y de la salud, normas de alianza matrimonial y reglas de filiación, lengua) se convierte en el único bien al que todavía se puede aferrar. Así, obnubilada por su supervivencia identitaria, la comunidad se acurruca.
Enfermedades del reconocimiento
Estos mecanismos sanos, en cierto modo inmunitarios, la mayoría de las veces no son reconocidos, incluso por los profesionales de la salud. Se interpretan en términos de retraso, carencia: el modelo de déficits sigue extendiéndose. Algunos ejemplos: los dolores crónicos asociados con una falta de voluntad de superación del dolor cuando pueden representar la inscripción en la memoria del cuerpo los duelos o traumas pendientes de elaboración; las dificultades de aprendizaje de los niños a veces entendidas como retrasos del desarrollo o consecuencias de la subestimulación por parte de los padres, mientras que unos y otros, fijados en su supervivencia, tienen otras prioridades.
En Parcours de la reconnaissance. Trois études [2] Paul Ricoeur distingue tres formas principales. Primero, el reconocimiento por identificación: reconocer lo que ya se ha conocido, como el médico que reconoce la presencia de tal o cual enfermedad por la presencia de unos signos y síntomas de los que conoce el significado. Obviamente, muchos profesionales sanitarios no conocen demasiado bien los estados de supervivencia y tienden a achacar sus manifestaciones a las «enfermedades» más familiares.
En segundo lugar, el reconocimiento en uno mismo de las capacidades: entre otras cosas, de poder decir, de un poder actuar y un poder narrarse. Además de los efectos deletéreos del modelo de los déficits en el reconocimiento de las capacidades de los pacientes y su expresión, no hace falta decir que las condiciones de supervivencia y de impotencia a las que se encuentran condenados muchos solicitantes de asilo tienden a frenar sus poder decir y actuar. En cuanto a su capacidad para narrarse –crear un relato de la propia vida vinculando el pasado al presente– sufre traumas arrancando el presente al pasado. También cabe destacar que la ausencia del recurso a intérpretes comunitarios limita drásticamente el poder decir de pacientes alófonos.
En tercer lugar, el reconocimiento mutuo: evidentemente la estima social que se da a los extranjeros en situación de precariedad es muy pobre. Por lo que respecta a su esquelético reconocimiento legal, tiende a perpetuar su estado de supervivencia. En otras palabras, muchos de sus problemas de salud deben ser considerados como enfermedades del reconocimiento. Éstas también inciden en la emergencia de otras dificultades, como las complicadas adolescencias de los niños adoptados o las tensiones conyugales de las parejas biculturales.
Enfermedades del vínculo social
El reconocimiento mutuo tiene otras dos dimensiones: la aprobación –aprobar al otro en su plena humanidad, sus similitudes fundamentales conmigo mismo– y la gratitud. Ambas están íntimamente ligadas a la calidad del lazo social. Los antropólogos han subrayado que el lazo social se nutre de intercambios de dones y de contra-dones, de objetos pero también de gestos, de mímicas, de palabras… Sin embargo, muchos solicitantes de asilo y personas sin papeles tienen pocas oportunidades de conocer a miembros de la sociedad de acogida, con la posible excepción de los funcionarios de inmigración, profesionales sanitarios, trabajadores sociales y educadores. Peor aún, sus rostros a menudo resultan invisibles, sus voces ni se escuchan. El lazo social se vuelve prácticamente inexistente. Y cuando está presente, está pervertido. Para que el intercambio de dones y contra-dones nutra el reconocimiento mutuo en forma de aprobación, debe ir acompañado de una reciprocidad equilibrada. Cualquier integración creativa en nuestros mundos lo requiere. Sin embargo, incluso en las situaciones más raras en las que se teje un semblante de lazo social, falta reciprocidad y equilibrio. El profesional sanitario, el trabajador social y el enseñante dan; no reciben, o bien poco. El resultado es un desequilibrio que socava el lazo desde sus inicios.
Entre las enfermedades del lazo social, la más peligrosa es la doble marginalización. También es una de las más extendidas. Debido a la falta de un lazo social sano (nutrido de una reciprocidad equilibrada y de reconocimiento de las similitudes) entre sus padres y sus enseñantes (o sus pediatras, psicólogos, trabajadores sociales) que representan respectivamente sus mundos de origen y de acogida, los jóvenes migrantes (en el sentido ordinario) de la primera o segunda generación paulatinamente se debaten entre los dos mundos. Para acortar este desgarro, acaban abandonándolos a ambos y construyendo un tercer mundo, un grupo unido en torno a la delincuencia, la violencia, la drogadicción o el fundamentalismo. En el peor de los casos, se marginan doblemente a la soledad, se autoexcluyen al desarrollar síntomas psicóticos o al intentar suicidarse.
En cuanto a la sanidad pública, la doble marginalización es sin duda, junto a los dolores crónicos, el síndrome más grave, contra el que cualquier tratamiento basado en el modelo deficitario no sirve de nada e incluso agrava la enfermedad.
La gratitud
Este diagnóstico, en términos de enfermedades del reconocimiento y del vínculo social, puede ofrecer algunas vías de tratamiento adecuadas. En pocas palabras: transformar nuestras prácticas, sean cívicas o profesionales; alimentarlas con aprobación, reconocimiento de nuestras similitudes fundamentales, atención sostenida a la estima social y a los derechos de nuestros homólogos. También se trata de saber mostrar nuestra gratitud. De hecho, puede que el donante no sea siempre quien piensas. Las personas en estado de supervivencia a menudo ofrecen a los profesionales fragmentos de su experiencia, de su intimidad, de sus sufrimientos –lo que yo llamo palabras preciosas. Así nos muestran que nos consideran dignos de recibirlas. La pelota del reconocimiento está, pues, en nuestro campo: debemos agradecerles estos valiosos dones, en vez de considerarlos como un derecho.
Sin embargo, cambiar nuestras posturas que han sido ancladas durante tanto tiempo no es fácil. Sugiero, como primer paso, considerar esta posible subversión –en el sentido literal del término– como un cambio de mundos, una auténtica migración. Como toda migración, supone para nosotros importantes pérdidas que habrá que ir elaborando poco a poco. De esta forma, trabajaremos hacia la transformación progresiva de los lazos entre migración y salud. ¡Y mejorar nuestra propia salud!
Ezequiel Mir
NOTAS
[1] Traducción de la palabra inglesa capability (posibilidad de ser capaz), que se encuentra tanto en la obra de Paul Ricoeur como en la de los filósofos Martha Nussbaum y Amartya Sen.
[2] Ricoeur, Paul. Caminos del reconocimiento. Tres estudios, México, Fondo de Cultura Económica, 2006.
